Form Perubahan PKS PLKK - BPJS Ketenagakerjaan

Logika Kondisional & Poin Kunci Negosiasi Draf PKS

Pilih parameter faskes. Seluruh pasal dan lampiran beradaptasi secara otomatis.

1. Status Rumah Sakit • Pemerintah: Pasal 6 ayat (1) ruang perawatan kelas I, Pasal 10 ayat (1) opsi RS Pemerintah.
• Swasta: Pasal 6 ayat (1) kelas yang disepakati, Pasal 10 ayat (1) opsi setara kelas I RS Pemerintah setempat.

Kelas Perawatan RS Swasta (Pasal 6 ayat 1 & Pasal 10 ayat 1) Ditulis setelah kata "kelas" di naskah. Kosong = titik-titik draf.

RS Pemerintah Pembanding (Pasal 10 ayat 1) "...setara dengan kelas I Rumah Sakit milik pemerintah di Kabupaten/Kota setempat yakni ..."

2. Layanan Home Care (Pasal 8 & Lampiran III kelompok IV HOMECARE)

3. Kerja Sama BPJS Kesehatan (Pasal 11)

4. Kerja Sama PT Jasa Raharja (Pasal 13 & Lampiran VI Poin V)

5. Penanggung Biaya Logo PLKK (Pasal 18)

Persentase Jasa Farmasi (Pasal 10:5)

Biaya resep/peracikan dari HNA + PPN 10%

Pengadilan Negeri Lokasi Sengketa (Pasal 27:3)

Nomor pasal di tab ini mengikuti draf. Di naskah, pasal yang dihapus (Pasal 8, 11, 13) tidak dihitung: pasal sesudahnya naik nomornya, begitu juga rujukan "Pasal n" di dalam teks.

Naskah Lengkap Batang Tubuh PKS

Dapat dibaca lengkap sebelum menginput data. Teks pasal mengikuti logika kondisional: pasal yang dihapus tidak dihitung, pasal sesudahnya naik nomornya.

Identitas Para Pihak & Pengaturan Logo Cover

Logo Cover Dokumen (draf hanya memuat logo BPJS Ketenagakerjaan; logo RS tampil di kiri bila diunggah)

Logo Rumah Sakit (opsional, kiri atas cover)

Upload Logo Rumah Sakit (PNG/JPG)

Logo BPJS Ketenagakerjaan (dari draf)

Logo Resmi Tersemat Otomatis

Nomor Surat BPJS-TK (PIHAK PERTAMA)

Nomor Surat Faskes (PIHAK KEDUA)

Hari Penandatanganan

Tanggal Penandatanganan

Kota Pembuatan

PIHAK PERTAMA (BPJS KETENAGAKERJAAN)

Kantor Cabang

Nama Kepala Kantor Cabang

Nomor Keputusan Direksi

Judul Keputusan Direksi

Nomor Surat Kuasa Khusus

Tanggal Surat Kuasa Khusus

Alamat Kantor Cabang

PIHAK KEDUA (RUMAH SAKIT)

Nama Rumah Sakit / Faskes

Bentuk Faskes (komparisi: "Suatu ...")

Dasar Pendirian RS: Akta Pendirian (PT) / Pergub / Perbup (BLUD) Komparisi "yang didirikan berdasarkan ..." dan pertimbangan huruf b.

Bentuk Rumah Sakit (pertimbangan huruf b)

Nama Pejabat Faskes

Jabatan Pejabat

DASAR KEWENANGAN PENANDATANGAN PIHAK KEDUA (AKTA PENDIRIAN PERUSAHAAN / SURAT KEPUTUSAN / SURAT KUASA)

Jenis Dokumen Dasar Kewenangan Komparisi: "dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan ... Nomor ... Tanggal ...".

Nomor

Tanggal

Alamat Lengkap Faskes Di komparisi ditulis setelah kata "Jalan" dari draf, awalan "Jl."/"Jalan" otomatis tidak diulang.

PKS SEBELUMNYA (PERTIMBANGAN HURUF c DAN d)

Status PKS Sebelumnya

Nomor PKS Sebelumnya (PIHAK PERTAMA)

Nomor PKS Sebelumnya (PIHAK KEDUA)

Judul PKS Sebelumnya ("tentang ...")

Tanggal Berakhir PKS Sebelumnya

NARAHUBUNG PELINDUNGAN DATA PRIBADI (PASAL 17 AYAT 7)

PIHAK PERTAMA: Nama

PIHAK PERTAMA: Jabatan

PIHAK PERTAMA: Alamat

PIHAK PERTAMA: Email

PIHAK KEDUA: Nama

PIHAK KEDUA: Jabatan

PIHAK KEDUA: Alamat

PIHAK KEDUA: Email

Lampiran I

Prosedur Pelayanan Kesehatan

Lampiran II

Tata Cara Penggunaan Formularium Obat dan Kompendium Alat Kesehatan

Lampiran III

Tarif Pelayanan Kesehatan

Baris kelompok HOMECARE hanya ada bila Home Care diset "Ya" di tab Logika; tanpa Home Care nomor baris dan kelompok sesudahnya naik.

Lampiran IV

Tarif, Penggolongan dan Klasifikasi Tindakan Medik Operatif

Lampiran V

Harga Obat

Lampiran VI

Tata Cara Pengajuan dan Pembayaran Tagihan Biaya Pelayanan Kesehatan

Angka V (Surat Pernyataan dan Pemberian Kuasa, Jasa Raharja) hanya ada bila kerja sama PT Jasa Raharja diset "Ya" di tab Logika.

Lampiran VII

Bentuk Pakta Integritas PLKK

Lampiran VIII

Form Draft Perubahan PKS PLKK Rumah Sakit dengan BPJS